Klinička dijagnoza i promjene u NF2

Dijagnoza i promjene u NF2
Vodeća promjena u NF2 su obostrani tumori VIII. kranijalnog živca (slušni živac, nervus statoacusticus) - akustički neurinomi (neuromi) ili vestibularni švanomi.
Drugi tumori po učestalosti su moždani i spinalni  meningeomi (uključujući i meningeome očnih živaca) te moždani ependimomi i gliomi. U bolesti se tumori mogu razviti i iz drugih moždanih, spinalnih i perifernih živaca.
NF2 se vrlo rijetko dijagnosticira u djece. U većini slučajeva bolest se ispoljava u odraslo doba.
Klinički dijagnostički kriteriji za NF2, preporučeni od američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (tzv. NIH-dijagnostički kriteriji) 1988.g., a dopunjeni 1991. godine općeprihvaćeni su u svakodnevnom radu liječnika širom svijeta.. Evans i suradnici upotrebljavajući navedene NIH-dijagnostičke kriterije uočili su da oni ne zadovoljavaju dijagnozu u nekih nedvojbenih slučajeva NF2. Posebno se to odnosi na bolesnike s negativnom obiteljskom anamnezom za NF2 (tzv. sporadički slučajevi) i bolesnike bez akustičkih neurinoma, ali s multiplim meningeomima ili švanomima koji mogu prethoditi razvoju tumora VIII. živca tijekom dužeg razdoblja . Stoga su predložili kriterije kojima se može dijagnosticirati veći broj bolesnika s NF2.


NIH-dijagnostički kriteriji NF2

  1. Obostrani tumori slušnih živaca – bilateralni akustički neurinomi ili vestibularni švanomi viđeni primjerenim tehnikama pregleda kao što su kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI) mozga uz primjenu kontrastnog sredstva (gadolinium)

Ili

    • Rođak u prvom koljenu (roditelj, brat/sestra, potomak) s NF2 +
      a) unilateralni (jednostrani) tumor slušnog živca ili
      b) bilo koja od slijedećih promjena: meningeom, gliom, švanom, juvenilno (mladenačko) stražnje zamućenje leće oka – katarakt

    Dodatni dijagnostički kriteriji za NF2 po Evansu i sur.

      1. Obostrani vestibularni švanomi

    Ili

      1. Pozitivna obiteljska anamneza za NF2 +
        a) unilateralni vestibularni švanom ili
        b) bilo koji od slijedećih znakova: meningeom, gliom, neurofibrom, švanom, katarakta, moždane kalcifikacije

      2. Unilateralni vestibularni švanom + jedna ili više promjena navedenih pod b)

    ili

      1. Multipli meningeomi (dva ili više) + unilateralni vestibularni švanom

    ili

        • Multipli meningeomi (dva ili više) + jedna ili više promjena navedena pod b)

        Akustički neurinomi ili vestibularni švanomi
        Ovi tumori su po histološkoj građi dobroćudne tvorbe sastavljene od Schwannovih stanica koje grade mijelinske ovojnice živaca. U općoj populaciji ove novotvorine najčešće se javljaju sporadično i jednostrano, a u 5% - 7% slučajeva u sklopu NF2, najčešće obostrano. Iz nepoznatih razloga ovi tumori imaju češće ishodišno mjesto u vestibularnoj dijelu (odgovornom za funkciju ravnoteže) nego kohlearnoj grani VIII. živca (odgovornoj za funkciju sluha). Najčešće počinju rasti u blizini unutarnjeg slušnog otvora ili u samom unutarnjem slušnom kanalu. Tumori  rastu sporo. Veliki tumori mogu vršiti pritisak na jedan ili više susjednih kranijalnih živaca (V., VII., IX., X., XI.).
        Najraniji simptomi tumora u NF2 u vidu slabljenja sluha, često prvo na jednom uhu,  javljaju se obično u drugom ili trećem desetljeću života, rijetko ranije. Slabljenje sluha napreduje do gluhoće. Prvi simptomi sporadičnih unilateralnih vestibularnih švanoma izvan NF2 javljaju se poslije četvrtog ili petog desetljeća života. Najčešći početni simptomi NF2 su  obostrani gubitak sluha (50%), jednostrano slabljenje sluha (21%), vrtoglavica i nestabilnost u hodu (10%), zujanje u ušima (9%). Ostali neurološki znaci i simptomi kao što su glavobolja, kljenuti ličnog živca, gubitak osjeta, poremećaji vida i slabost jedne strane tijela (hemipareza) zbog pritiska velikih tumora na jedan ili više susjednih moždanih živaca procjenjuju se na oko 10% na početku prvih simptoma. Dijagnoza NF2 u dječjoj populaciji je teška, osobito kod sporadičkih slučajeva bolesti s novom genskom mutacijom.

        Obostrani akusticki neurinomi ili vestibularni svanomi
        Obostrani akustički neurinomi ili vestibularni švanomi


        Meningeomi

        Moždani  meningeomi potječu od arahnoidalnih stanica moždanih ovojnica (meninga). Najčešće su višestruki i javljaju se u oko polovice bolesnika s NF2. Ne razlikuju se po veličini, smještaju i histološkim karakteristikama od sporadičkih tumora. Klinički simptomi ovise o lokalizaciji tumora. Ispoljavaju se kao mišićne slabosti (pareze / paralize), epileptički napadaji, gubitak osjeta, poremećaji vida, promjene intelekta i osobnosti ili kao moždani udari.

        Multipli meningeomi
        Multipli meningeomi

        Gliomi
        Ovi tumori su po histološkoj građi dobroćudne tvorbe - pilocitički astrocitomi i ependimomi. Za razliku od NF1 optički gliomi ne javljaju se s većom učestalošću u NF2 od one u općoj populaciji. Simptomi ovise o smještaju tumora.


        Švanomi i neurofibromi
        U oko 50% bolesnika s NF2 razvijaju se i tumori perifernih živaca -  najčešće švanomi, a rjeđe neurofibromi. Različita su izgleda: Mogu se javiti kao diskretna, blago uzdignuta, hrapava i dobro ograničena kožna zadebljanja veličine manje od 2 cm u promjeru,ponekad tamnije pigmentirana i hipertrihotična. Drugi tip perifernih tumora ispoljava se kao potkožna brojna čvorasta zadebljanja duž velikih perifernih živaca. Treći, najrjeđi tip tumora sliče kožnim neurofibromima koji se viđaju u NF1, ali uvijek su brojčano manji od potonjih.

        Katarakta
        Očne promjene su jedna od istaknutijih promjena NF2. Očna leća je najčešće mjesto očnih promjena. Oko 60% - 80% bolesnika ima slabiji vid zbog  različitog stupnja zamućenja leće – katarakte ili mrene. Rijetko su prirođene, iako proces zamućenja može početi već od novorođenačke dobi. Najčešće se ipak razvijaju u dječjoj ili mlađoj odrasloj dobi pa otuda i naziv „juvenilne“ ili „mladenačke“ katarakte. One mogu prethoditi simptomima akustičkih neurinoma ili vestibularnih švanoma. Stoga je rutinski okulistički pregled u osoba s rizikom za NF2 neophodan.

        Kožne promjene u NF2
        Kožne promjene tipa pjega boje bijele kave – café au lai pjega  javljaju se s mnogo manjom učestalošću i u manjem broju u NF2 nego u bolesnika s NF1. Ove promjene ima 25% - 50% bolesnika s NF2. Često su nepravilna oblika, neravnih rubova (tzv. atipične café au lait pjege). Lokalizirana pjegavost - pazušna ili preponska pjegavost ne javljaju se u bolesnika s NF2.
        Učestalost i broj kutanih neurofibroma također su manji u NF2 nego u NF1.

        Tumori kralješnične moždine (spinalni tumori) u NF2
        Spinalni tumori su česti u NF2. Obično su multipli, ekstramedularni – kada rastu iz stražnjih korijenova izvan same kralješnične moždine. Po histološkoj prirodi su obično švanomi, meningeomi i neurofibromi. Istraživanja u kojima je učinjen rutinski MRI pregled cijele kralješnične moždine pokazala su visoke učestalost ovih tumora u NF2: od 63% do čak 89%. Većina njih su asimptomatski. Oko 25% - 35% bolesnika ima neurološke simptome. Rast tumora unutar same moždine (ependimomi, astrocitomi i rijetko švanomi i gangliogliomi) imaju za posljedicu teške neurološke poremećaje. Zbog visoke učestalosti asimptomatskih i simptomatskih spinalnih promjena u bolesnika s NF2 preporučuje se njihov probir (engl. screening) uz rutinsku primjenu MRI cijele kralješnične moždine u više presjeka uz obveznu primjenu kontrastnog sredstva.

        Povratak na vrh